FRATTURE VERTEBRALI

 

Le lesioni che la colonna vertebrale subisce in seguito ad eventi traumatici possono essere le più varie, in ragione dei differenti tratti di colonna interessati dall'evento traumatico e dei diversi meccanismi traumatici.


I tratti di colonna vertebrale che fisiologicamente sono dotati di maggiore motilità (rachide cervicale e lombare) sono quelli più esposti alle lesioni traumatiche.

 

In realtà, a parte il rachide cervicale per il quale vi sono particolari aspetti biomeccanici che lo espongono agli eventi traumatici (struttura delle vertebre più "minuta"; supporto muscolare meno massiccio; necessità di supportare un peso "impegnativo"  quale quello del capo, con un braccio di leva non sempre favorevole), statisticamente le lesioni traumatiche della colonna vertebrale si realizzano più frequentemente a livello della zona di passaggio tra colonna toracica e lombare (la così detta giunzione toraco-lombare).

 

Ciò avviene per molti motivi legati essenzialmente alla meccanica vertebrale: la giunzione toraco-lombare è una zona di transizione tra un  tratto rachideo piuttosto rigido (la colonna toracica, vincolata nei suoi movimenti intervertebrali dall'apparato costale) ed uno (il tratto lombare) con spiccate caratteristiche di movimento; essa è posta tra un tratto di colonna in cifosi (il rachide toracico) ed una in lordosi (il rachide lombare); essa è un punto di transizione tra un tratto di colonna in cui il movimento intervertebrale è costituito prevalentemente da un movimento di rotazione (il rachide toracico) ed un tratto (il rachide lombare) in cui il movimento fisiologicamente più rappresentato è quello di flesso - estensione.


Nell'affrontare l'argomento dei traumi vertebrali, va infine ricordato che, in intimo rapporto con la colonna vertebrale vi è il midollo spinale, che può essere coinvolto dall'evento traumatico. In tale caso si potranno avere sintomi legati a danni del midollo spinale; tali sintomi (motori e/o sensitivi) potranno interessare tutti e quattro gli arti (in caso di lesione traumatica delle vertebre cervicali con danno midollare a tale livello), oppure gli arti inferiori (in caso di lesione traumatica delle vertebre toraciche o lombari con danno midollare a tale livello).

 

Le lesioni traumatiche della colonna vertebrale con coinvolgimento neurologico (cioè con danni al midollo spinale) vengono definite mieliche; le fratture in cui non vi sia tale coinvolgimento, amieliche.


Vi è una ulteriore suddivisione, che viene di consueto seguita, perché ha determinanti effetti sul trattamento di tali lesioni; quella tra lesioni traumatiche stabili ed instabili.

 

Dal punto di vista generale codesta suddivisione è, come detto sopra, di estrema importanza poiché condiziona il tipo di trattamento da porre in opera.

 

Una lesione traumatica della colonna vertebrale viene definita  instabile quando non può essere ridotta con manovre esterne, né può essere mantenuta ridotta con mezzi esterni (gessi; corsetti) sino alla guarigione.

 

Di converso, una lesione vertebrale viene considerata stabile quando può essere ridotta con manovre esterne, e mantenuta ridotta sino a guarigione con mezzi esterni.

 

Il giudizio sulla stabilità o sulla instabilità di una lesione traumatica della colonna vertebrale appare perciò di fondamentale importanza, poiché curare con mezzi incruenti (gessi o corsetti) una frattura instabile non può che portare ad un insuccesso; d'altra parte trattare chirurgicamente una lesione traumatica stabile, espone il paziente agli ingiustificati rischi della chirurgia.


Il giudizio circa la stabilità (o l'instabilità) di una frattura vertebrale viene dato tramite le immagini radiografiche, TAC e/o di Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), che individuano le varie strutture vertebrali lesionate.

 

Gli stessi approfondimenti diagnostici consentono di classificare le differenti fratture, in ragione delle caratteristiche delle lesioni (ossee e legamentose) che sono causate dalle diverse meccaniche lesionali (cioè dai diversi meccanismi con i quali le fratture si sono provocate).


Negli ultimi anni molte sono le classificazioni proposte; quella che è da noi seguita è la classificazione proposta da F. Denis, che individua lesioni instabili e stabili, in ragione della estensione delle lesioni fratturative ai vari elementi strutturali delle vertebre.


Vi è un rapporto stretto tra instabilità di una frattura vertebrale e lesione midollare.

 

Una lesione stabile non è mai una lesione mielica; una lesione instabile può invece essere mielica od amielica (può cioè essere coinvolto o meno il midollo spinale).

 

Se, come detto dianzi, una lesione traumatica della colonna vertebrale instabile deve essere trattata chirurgicamente, è necessario sottolineare che una lesione mielica va, essendo instabile, trattata anch'essa chirurgicamente; è però necessario in questi casi adottare un trattamento chirurgico di emergenza.

 

Infatti la sintomatologia clinica di danno midollare (paraplegia; tetraplegia) in fase acuta può non essere segno sicuro di danno midollare irreversibile; per tale ragione la decompressione del midollo spinale va effettuata al più presto possibile (studi specifici hanno evidenziato che è necessario decomprimere il midollo entro 6 - 7 ore dall'evento traumatico per avere il massimo delle possibilità di ripristino delle funzioni neurologiche alterate).

 

Non vi sono, allo stato attuale, mezzi diagnostici per poter discernere - di fronte ad un quadro clinico di paraplegia (o tetraplegia) sensitivo-motoria completa - se ci si trovi di fronte ad un danno midollare irreversibile oppure ad una compressione midollare che possa, se risolta prontamente, essere reversibile; è quindi obbligo assoluto effettuare in tempi brevissimi quegli atti chirurgici (decompressione, riduzione e stabilizzazione della lesione traumatica) indispensabili per mettere il midollo nelle migliori condizioni per poter riprendere le proprie funzioni.

 

Assieme con l'indispensabile atto chirurgico si metteranno in essere quei trattamenti farmacologici, che hanno dimostrato effetti positivi atti a minimizzare il danno midollare.

 


TRATTAMENTO INCRUENTO o conservativo)

 

Se lo scopo del trattamento delle lesioni traumatiche della colonna vertebrale è, come detto prima, ridurre e mantenere ridotta la lesione traumatica sino alla sua guarigione, tale obiettivo è più agevolmente raggiungibile in caso di lesioni così dette stabili; queste sono infatti lesioni meno gravi, che sono usualmente provocate da un meccanismo di iperflessione del rachide e costituite da una frattura del corpo vertebrale che si presenta deformato a cuneo anteriormente.


Due sono i metodi utilizzati: l'apparecchio gessato, il busto ortopedico.

 

Il primo viene utilizzato quando sia necessario ottenere una riduzione della frattura; il secondo quando sia sufficiente mantenere la situazione invariata, sino alla guarigione.

 

La scelta dipende quindi dall'entità della cuneizzazione, ma non solo. Infatti la sede della frattura è elemento importante. Se si tratta di una lesione localizzata nel tratto toracico è spesso bastevole l'utilizzo di un corsetto ortopedico; a livello della giunzione toraco-lombare o del rachide lombare è più spesso necessario utilizzare un apparecchio gessato, in ragione della necessità di ottenere la riduzione della frattura.

 

Non va infatti dimenticato che la forma dei corpi vertebrali differisce nei vari tratti della colonna; nel tratto toracico le vertebre presentano fisiologicamente corpi con lieve cuneizzazione anteriore (e tale tratto di colonna vertebrale è atteggiato in cifosi), nel tratto lombare è invece il contrario (e tale tratto di colonna vertebrale è atteggiato in lordosi). Appare evidente che un incremento di una cuneizzazione fisiologica è meglio accettata - e compensata dai distretti vicini della colonna - in tratto toracico che in tratto lombare.

 

La durata del trattamento (sia con apparecchio gessato che con corsetto ortopedico) è funzione della guarigione della frattura; essa si aggira tra i 2 ed i 3 mesi. Appare ovvio che, in presenza di frattura a maggiore cuneizzazione - nelle quali è richiesta una riduzione in apparecchio gessato - il periodo di immobilizzazione sarà più lungo.


Il rachide cervicale, per le sue caratteristiche biomeccaniche ed anatomiche, presenta più raramente fratture "minori", che cioè possano essere trattate con metodiche incruente. Anche per la colonna cervicale si tratta, in questi casi, di fratture del corpo vertebrale con lievi cuneizzazioni anteriori, per le quali è indicato il trattamento con collari ortopedici e, molto più raramente, con apparecchi gessati, che sono denominati Minerve gessate, oramai in disuso

 

 

TRATTAMENTO CHIRURGICO

 

Il trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche della colonna vertebrale è riservato alle lesioni instabili, come detto dianzi. E' opportuno, per quanto concerne questo argomento, suddividere le lesioni traumatiche del rachide cervicale da quelle della colonna toraco-lombare.

 

Rachide cervicale

 

Le lesioni traumatiche che coinvolgono la colonna cervicale possono essere suddivise in lesioni che colpiscono esclusivamente (oppure in maniera preponderante) i corpi vertebrali ed in lesioni che interessano colpiscono esclusivamente (oppure in maniera preponderante) le strutture posteriori (articolazioni posteriori).

 

Si è sempre considerato che i differenti vettori traumatici che causano le lesioni traumatiche del rachide cervicale (vettori di compressione, di rotazione, di flessione laterale, di estensione) possano agire singolarmente od in associazione tra loro nel determinare la lesione traumatica.

 

A nostro avviso, sia per le particolari caratteristiche anatomiche delle vertebre cervicali (e conseguentemente delle caratteristiche del movimento intervertebrale della colonna cervicale), sia per la conformazione in lordosi della stessa, sia per l'azione dei muscoli anteriori e posteriori del collo, è da ritenersi che il vettore traumatico che gioca un ruolo (esclusivo o comunque determinante) nella patogenesi della lesione traumatica sia quello di compressione; tale vettore avrà effetti dei tutto differenti a seconda che il rachide cervicale sia posto (nel momento dell'evento traumatico) in posizione di iperestensione, di iperflessione, di situazione intermedia, di rotazione o di flessione laterale). Codeste diverse situazioni "posturali" consentono che il vettore traumatico "scarichi" i suoi effetti fratturativi in modo maggiore (od esclusivo) sulle strutture (ossee e ligamentose) anteriori (corpi vertebrali) o posteriori (articolazioni zigoapofisarie).

 

Senza scendere in maggiori particolari, le fratture dei corpi vertebrali si possono suddividere in: tear drop fractures (fratture a "goccia") e burst fractures (fratture da scoppio). Mentre le prime vengono curate con mezzi conservativi (apparecchi ortopedici o gessati), le seconde (che spesso si accompagnano a compressione midollare, debbono essere trattate chirurgicamente.

 

In questi casi, essendo la lesione prevalentemente (od esclusivamente) appannaggio della porzione anteriore della vertebra, la chirurgia sarà anteriore  ed è costituita dalla rimozione del corpo vertebrale fratturato, dalla sua sostituzione con un innesto osseo e dalla stabilizzazione con una placca avvitata ai due corpi vertebrali vicini.


Le lesioni che interessano esclusivamente (od in modo preponderante) la porzione posteriore (arcale) delle vertebre cervicali sono: le lussazioni (mono o bilaterali) delle zigoapofisi articolari posteriori (zigoapofisi significa apofisi gemella, poiché le articolazioni posteriori sono in realtà gemelle cioè eguali), le fratture dei massicci articolari e le lesioni ligamentose gravi (èntorses gràves secondo Roy Camille, che le descrisse per primo). Tutte codeste lesioni, notevolmente instabili, non possono essere condotte a guarigione con metodi conservativi (incruenti) e vanno perciò trattate chirurgicamente. In codesti casi, contrariamente a quanto detto per le lesioni dei corpi vertebrali, l'aggressione chirurgica sarà posteriore e la riduzione verrà mantenuta con placche avvitate ai massicci articolari.

 

 

Rachide toraco-lombare

 

Come detto dianzi le lesioni fratturative della colonna toracica e lombare che necessitano di trattamento chirurgico sono le lesioni giudicate "instabili". Gli scopi del trattamento chirurgico sono: ridurre la lesione traumatica per consentirne la guarigione (senza che si instaurino deformità causate dal trauma - post-fratturative - o che si instaurino instabilità croniche progressive (proprio per l'impossibilità di una lesione traumatica "instabile" di giungere a guarigione); decomprimere le strutture nervose (midollo spinale) compresse da frammenti ossei.

 

Tali obiettivi si raggiungono per mezzo di interventi chirurgici che vengono definiti osteosintesi vertebrali o stabilizzazioni vertebrali. Essi consistono nell'applicare sulla parte posteriore (arco neurale) od anteriore (corpo vertebrale) delle vertebre degli apparati metallici (in acciaio o, molto meglio in titanio) capaci di ridurre la frattura vertebrale e di mantenerla ridotta (senza l'ausilio di tutele esterne) sino a guarigione. Tali sistemi di osteosintesi vertebrale debbono altresì essere in grado di distribuire alle vertebre quei vettori necessari ad ottenere la riduzione.

 

Il tratto di colonna vertebrale toraco-lombare che percentualmente è con maggiore frequenza sede di lesioni traumatiche è la così detta giunzione toraco-lombare (quel tratto di colonna cioè che è il punto di passaggio tra la colonna toracica e quella lombare); quasi il 60% delle fratture vertebrali avvengono a tale livello.

 

Qualora la lesione traumatica abbia coinvolto il midollo spinale, e conseguentemente vi sia presente un quadro clinico di paresi o paralisi degli arti inferiori (o di tutti e quattro gli arti in caso di compressione del midollo cervicale) sarà necessario, nel corso dell'intervento chirurgico, ridurre la frattura e rimuovere i frammenti ossei causa della compressione.  E' necessario sottolineare a questo punto che, anche se il quadro clinico di una paralisi completa (sensitiva e motoria) non significa con certezza che vi sia un danno irreversibile del midollo, non è a tutt'oggi possibile stabilire se tale quadro clinico potrà essere risolto o migliorato da un tempestivo intervento chirurgico di decompressione. Perciò, nonostante i notevoli progressi compiuti dalla diagnostica per immagini (Risonanza Magnetica Nucleare) e dal trattamento farmacologico in emergenza (cortisone ad altissime dosi), in presenza di un quadro clinico di danno midollare in frattura vertebrale è imperativo effettuare un intervento chirurgico in urgenza.

 

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