Cos’è un’emorragia subaracnoidea?

L’emorragia subaracnoidea (ESA) è il sanguinamento che avviene attorno alla superficie di tutto il cervello (compresa quindi la base) a causa di una rottura di un vaso sanguigno (principalmente arterie ma anche vene o malformazioni artero-venose) situato in genere alla base cerebrale (in questo caso principalmente arterie). Un vaso sanguigno in genere si rompe un un punto a minore resistenza (aneurisma o malformazione artero-venosa, detta MAV).

Dopo un’emorragia subaracnoidea si ha sempre un vasospasmo, cioè una riduzione del calibro delle arterie, il che determina una riduzione dell’afflusso di sangue al cervello.

Quando l’afflusso di sangue ad una parte del cervello è ridotto o completamente bloccato, si può avere un’ischemia (ictus o stroke). In questo caso, con il flusso di sangue bloccato a quella parte di cervello, questa muore e si perde la sua funzione fisiologica.

Quando avviene un’emorragia subaracnoidea (ESA)?

L’ESA si presenta spesso all’improvviso, senza nessun sintomo premonitore (o se vi sono stati segni che potevano mettere sull’avviso, essi sono stati in genere molto evanescenti, tanto da passare inosservati). L’ESA è un evento che mette in pericolo di vita chi lo subisce.

Avviene comunemente nelle persone appartenenti al gruppo di età da 35 a 65 anni.

Nel 5% circa della popolazione è presente un aneurisma. Anche la pressione arteriosa normale può determinare la progressiva dilatazione della sacca aneurismatica fino alla sua rottura nel punto più debole. A maggior ragione l’alta pressione arteriosa determina più facilmente la rottura del debole palloncino rappresentato dall'aneurisma.

Sebbene un aneurisma possa determinarsi in qualsiasi ramo arterioso, gli aneurismi si formano più facilmente nelle arterie presenti alla base cerebrale e nell’arteria principale che si origina dal cuore. Gli aneurismi delle arterie della base cerebrale sono causati da un difetto congenito (è presente dalla nascita) della parete arteriosa.

Nell’ESA l’aneurisma si rompe in genere alla base del cranio e del cervello ed il sangue si espande nello spazio subaracnoideo, mescolandosi con il liquido che circonda il cervello ed il midollo spinale (liquido cerebro-spinale).

Cos’è lo spazio subaracnoideo.?

Il cervello, al di sotto dell’osso della volta cranica, è circondato da tre meningi. Le meningi, simili a sottili foglietti, circondano il cervello comportandosi in modi diverso fra loro.

Le tre meningi si chiamano, andando dalla più esterna verso la più interna, dura madre, aracnoide e pia madre.

La dura è tenacemente attaccata all’osso della volta cranica, fino al grande forame occipitale, da dove segue il midollo all’interno dello speco vertebrale. L’aracnoide circonda il cervello, essendo staccata e distinta dalla dura madre, passando a ponte su tutte le circonvoluzioni cerebrali, seguendo anche il midollo nello astuccio creato dalla dura. La pia madre circonda tutto il cervello, essendo tenacemente attaccata ad esso e quindi segue strettamente ogni singola circonvoluzione cerebrale.

Tra la dura e l’aracnoide è presente uno spazio virtuale, che non contiene nulla. L’aracnoide è strettamente collabita alla dura a cui però non aderisce.

Tra l’aracnoide e la pia madre vi è uno spazio riempito dal liquido cerebrospinale (liquor), il quale viene creato all’interno del cervello in una quantità di circa 250 cc al giorno, circola nei due ventricoli laterali contenuti in ognuno dei due emisferi, da questi scende traime i due fori presenti alla base di ciascuno dei due ventricoli laterali (fori di Monro), entra nel III ventricolo, passa tramite l’acquedotto di Silvio nel IV ventricolo  (contenuto all’interno del cervelletto) e da qui fuoriesce dal cervello tramite i fori di Magendie e di Luska. Fuoriuscito dal cervello il liquor circola attorno al midollo spinale, da qui risale fino alla sommità del cervello per essere riassorbito dai villi corioidei, ogni giorno nella quantità di 250 cc. Ciò significa che la quantità di liquor prodotto, circolante e riassorbito è in perfetto equilibrio.

Tra la Pia madre ed il cervello non vi è nessuno spazio.

Quali sono i sintomi di un’ESA?

Prima della rottura un aneurisma non produce di norma nessun segno o sintomo. Vi possono essere sintomi frusti, talmente evanescenti o comuni, che quasi sempre passano inosservati perché usuali.

Ad esempio essi possono essere:

·        Cefalea o pesantezza di testa

·        Diminuzione della sensibilità in qualche zona della faccia o del corpo

·        Visione sdoppiata temporanea o permanente

·        Debolezza di un lato del corpo

·        Intorpidimento persistente in un punto della faccia o del corpo

·        Formicolio persistente in un punto della faccia o del corpo

·        Disturbi della parola

Quando l’aneurisma si rompe, si determina una caratteristica ed improvvisa cefalea, in genere situata alla base del cranio, descritta come un “colpo di pugnale”. Si può perdere o meno coscienza.

A seconda della gravità dell’ESA, che può essere limitata ad alcune gocce di sangue oppure può essere massiva, con cospicuo versamento subaracnoideo o addirittura con la penetrazione del sangue all’interno del cervello, con la formazione di ematomi intraparenchimali o addirittura con la penetrazione del sangue all’interno dei ventricoli (emoventricolo), la coscienza può essere ripresa o può essere abolita del tutto, con il paziente in coma. Si possono avere addirittura pazienti senza mal di testa i quali, dopo qualche sintomo frusto e variabile o senza segni premonitori, rapidamente perdono coscienza.

Come viene diagnosticata un’ESA?

La diagnosi di ESA viene fatta tramite una TAC cerebrale. Si può anche fare una puntura lombare (che fino a qualche anno fa era l’unico metodo diagnostico), per vedere la quantità di sangue mescolata al liquor. Il liquor in caso di una piccola emorragia può essere rosato e, passando attraverso vari colori, può arrivare fino al cosiddetto liquor a “succo di pomodoro”.

Per sapere dove si è determinata la rottura che ha causato l’emorragia, è necessario eseguire un esame radiografico speciale: l’angiografia cerebrale, tramite l’iniezione in un’arteria (in genere mediante puntura all’inguine dell’arteria femorale) di un mezzo di contrasto. Durante l’iniezione vengono eseguiti dei radiogrammi sui quali il mezzo di contrasto mostra i vasi riempiti, facendo così identificare l’origine dell’emorragia nella quasi totalità dei casi ma non sempre in tutti.

Come viene trattata un’ESA?

Dopo l’emorragia ben poco si può fare per prevenire le invalidità conseguenti al danno procurato dall’ESA od anche, nei casi più gravi, il decesso. Lo scopo principale del trattamento è quello di fermare il progredire dell’emorragia, prevenire i danni conseguenti per il cervello e ridurre il rischio di recidiva.

Il trattamento medico dell’ESA durante le tre settimane immediatamente seguenti l’emorragia è important per il fatto che in questo periodo è più probabile che possano verificarsi complicanze e recidive dell’emorragia.

Innanzitutto è necessario un assoluto riposo a letto per prevenire una ri-rottura. Possono essere prescritti farmaci per prevenire attacchi convulsivi e possono essere usati sedativi per favorire il rilassamento.

Durante questo periodo la complicanza usuale è la formazione di un vasospasmo con il pericolo di ischemia cerebrale. Questo vasospasmo è difficile da trattare, anzi il suo trattamento intensivo può determinare una recidiva del sanguinamento.

E’ questo il motivo per il quale la maggior parte delle scuole neurochirurgiche preferisce un trattamento chirurgico precoce dell’ESA e della sua causa più comune: l’aneurisma.

Il trattamento precoce previene il verificarsi di una recidiva emorragica, favorisce la pulizia della zona dell’emorragia, consente un trattamento più attivo del vasospasmo che comunque si presenta.

Se vengono fortunatamente scoperti aneurismi prima del verificarsi dell’emorragia, può essere assolutamente consigliabile la riparazione dell’aneurisma prima che esso possa rompersi.

Nel 20% dei casi sono presenti aneurismi multipli.

Qual è la prognosi di un’ESA?

Se l’emorragia è massiva, il paziente può decedere immediatamente o dopo poco tempo. Quando le emorragie sono minori, il paziente può recuperare la coscienza ma può residuare qualche danno cerebrale che può dare esiti diversi: emiplegia, afasia etc.

Circa un terzo dei casi recupera il pieno benessere.

Prevenzione dell’ESA

Poiché le malformazioni vascolari (aneurismi e MAV) sono presenti fin dalla nascita, la prevenzione è difficile. Se in famiglia vi è una storia di ictus o di aneurismi e/o MAV, è consigliabile monitorare la pressione arteriosa e stare attenti ad ogni sintomatologia “strana”.

Se la malformazione viene scoperta “precocemente” prima di aver sanguinato, sarà utile seguire il consiglio di un neurochirurgo realmente esperto nella chirurgia delle patologie vascolari del cervello.