L'Ematoma Epidurale

Questa pagina comprende alcune note sull’ematoma epidurale.

Le informazioni fornite sulle diverse patologie ed i loro trattamenti, sono sommarie ed a carattere generale. Esse provengono da diverse risorse testuali e dalla rete. Non si garantisce l’accuratezza delle sorgenti né delle informazioni fornite.

I dati e le notizie contenute hanno un valore puramente divulgativo: vogliono essere solo di aiuto ai profani per comprendere cosa avviene in un ematoma epidurale

Queste note non hanno caratteri di completezza e non vogliono affatto sostituire i neurochirurghi o i rianimatori che hanno in cura i pazienti.  Non vogliono soprattutto sostituirsi agli specialisti ai fini della diagnosi e del trattamento.

Nel caso di problemi di salute a carico del SNC (sistema nervoso centrale) ci si deve rivolgere prontamente ad un neurochirurgo qualificato o ad altro professionista medico, perché ogni caso è un caso a sé stante ed è sempre diverso dagli altri.

L'ematoma epidurale o extradurale è una complicazione che si osserva solo nei traumi diretti del capo.

E’ la più antica complicazione endocranica post-traumatica conosciuta.

E’ costituito da una raccolta ematica situata fra l’osso della teca cranica e la dura madre.

Deriva dalla rottura dell'arteria meningea media o dei suoi rami e in qualche caso dalla lacerazione dei seni venosi della dura madre o da emorragie della diploe (la parte spugnosa interna delle ossa del cranio, situato tra i due tavolati interno ed esterno).

Se l'ematoma prende origine da una emorragia arteriosa di regola il decorso è acutissimo; se deriva da una lacerazione venosa il decorso è subacuto od eccezionalmente cronico.

L'ematoma epidurale si osserva in circa il 2% dei traumi del capo che vengono ospedalizzati. E' più frequente nel sesso maschile. Colpisce tutte le età della vita: ha la massima incidenza fra i 15 ed i 40 anni; è abbastanza frequente nel lattante e nel bambino. E’ di osservazione rara dopo i 65 anni di età.

L'ematoma epidurale consiste in una raccolta di sangue che si forma fra dura madre ed osso. Esso è pertanto assolutamente extracerebrale, ma la sua presenza può determina gravi danni a carico del cervello.

E’ formato da una massa di sangue o parzialmente od anche totalmente coagulato, situato nel maggior numero dei casi in regione parieto-temporale nella cosiddetta zona scollabile della dura (zona di Marchant).

Talvolta si tratta di una sottile falda di sangue, di pochi cm. cubici di volume, ed allora non produce sintomi clinici; ma di solito si tratta di una raccolta formata da alcune decine di centimetri cubici di sangue; in certi casi il volume della raccolta raggiunge i 200-300 cm. cubici.

Può estendersi ampiamente sulla convessità emisferica, verso la regione frontale o occipitale, o verso la base cranica al di sotto del lobo temporale. Più di rado l'ematoma è strettamente localizzato alla fossa media, al di sotto del lobo temporale (ematoma sub-temporale), alla regione frontale (ematoma frontale e fronto-polare), alla regione parieto-occipitale (ematoma parieto-occipitale) o occipitale (ematoma occipitale).

Più rari sono gli ematomi localizzati al vertice, alla fossa posteriore o alla regione subfrontale.

Di solito la raccolta è localizzata, o ha il massimo spessore, al disotto del punto di impatto traumatico e di una linea di frattura.

Eccezionali sono le forme bilaterali.

L'ematoma epidurale può essere associato ad altre lesioni chirurgiche endocraniche, ematoma sottodurale acuto, focolaio lacero-contusivo, ematoma intracerebrale.

La massa encefalica può essere indenne; ma nei traumi molto violenti può essere sede di contusioni-lacerazioni superficiali e profonde che possono essere causa di coma persistente.

La presenza della raccolta provoca compressione dell'encefalo e fenomeni di ernia interna, cioè di dislocazioni del cervello all’interno dei vari compartimenti formati dalle sepimentazioni della dura madre: grande falce cerebrale (la quale è interposta verticalmente tra i due emisferi cerebrali) e tentorio (che, disposto orizzontalmente nel cranio, divide il cervello dal cervelletto).

Le ernie cerebrali interne possono essere distinte per la sede e la direzioni in ascendenti, discendenti e trans-falciali.

L'ematoma epidurale è affezione frequente nei giovani e rara nel vecchio: nel giovane la dura è agevolmente scollabile dall'osso, mentre nell'anziano spesso è calcificata e strettamente aderente all'osso.

L'ematoma epidurale si comporta ovviamente come un qualsiasi altro processo occupante spazio, comprime l'encefalo e provoca fenomeni di ernia interna (ernia della circonvoluzione dell'ippocampo; ernia centrale o trans-tentoriale).

Il quadro clinico nelle forme ad evoluzione tipica e nelle sedi caratteristiche è ben noto.

Il paziente riporta un trauma cranico diretto di discreta entità, perde coscienza per qualche minuto o per qualche ora, poi riprende contatto con l'ambiente: talvolta è perfettamente lucido e le sue condizioni sembrano ritornate normali; talaltra rimane un poco confuso, disorientato, sonnolento, ma non presenta segni neurologici focali. Talora il trauma è lieve, il paziente non perde coscienza o ha solo un brevissimo fenomeno commotivo che viene addirittura misconosciuto. Questa fase di lucidità, che precede la comparsa dei segni clinici dell'ematoma, e che può durare pochi minuti o parecchie ore, o addirittura qualche giorno, viene chiamata "intervallo libero" o "intervallo lucido"; se il paziente non aveva perso coscienza viene chiamata "periodo latente".

Dopo l'intervallo libero o il periodo latente compaiono i segni clinici dell'ematoma dovuti ad uno stato di ipertensione endocranica acuta con ernia interna.

Il paziente lamenta cefalea, talora vomita, diviene confuso, poi sonnolento e perde progressivamente contatto con l'ambiente; si ha dilatazione progressiva della pupilla dal lato dell'ematoma e contemporaneamente si instaura emiparesi ingravescente con presenza del segno di Babinski negli arti controlaterali all'ematoma.

Se non viene posta tempestivamente diagnosi ed evacuato l'ematoma la situazione si aggrava.

La emiparesi si aggrava e diviene emiplegia; la dilatazione pupillare diviene una midriasi massimale rigida con abolizione del riflesso fotomotore e si ha paralisi dei muscoli dell'occhio innervati dal terzo paio (ptosi palpebrale; il globo oculare del lato dell'ematoma devia all'esterno per prevalenza del muscolo retto esterno innervato dal sesto paio); il paziente entra in coma ed il coma si aggrava progressivamente: compaiono segni di decerebrazione, Babinski bilaterale, disturbi vegetativi (ipertensione arteriosa, bradicardia, alterazioni respiratorie); il paziente muore per arresto respiratorio.

La velocità con cui si instaura e si aggrava il quadro clinico può essere molto varia.

Si hanno forme ad evoluzione acuta od acutissima, caratterizzate da breve intervallo libero e rapido e tumultuoso aggravamento della sintomatologia; nelle forme subacute con lungo intervallo lucido - molte ore o anche qualche giorno - i segni neurologici si instaurano e si aggravano in modo lento e progressivo.

Nel 60-70% dei casi l'ematoma epidurale si presenta con questo quadro clinico tipico e stereotipato. Ma nel restante 30-40% dei casi l'evoluzione non è così caratteristica. Nel bambino la fase di aggravamento che segue l'intervallo libero può iniziare con una crisi convulsiva focale o generalizzata; in altri casi possono mancare i segni classici dell'ernia temporale ed il quadro clinico è dominato soltanto da disturbi dello stato vigile con progressivo obnubilamento e coma ingravescente; in altri casi ancora l'ematoma può venire a complicare il decorso in pazienti rimasti in coma dal momento del trauma, ed in questi casi la sintomatologia consiste nel peggioramento progressivo dello stato di coma mentre compaiono i segni pupillari dell'ernia temporale.

I quadri clinici sono legati alla sede dell’ematoma.

· Ematoma epidurale dell'arteria meningea media o ematoma sfeno-temporo-parietale.

Si presenta di regola a traumi non eccessivamente violenti che provocano una frattura della teca intersecante il decorso dell'arteria meningea media, ed una lacerazione di questa arteria.

E’ caratteristico in questa forma ed in questa sede l'intervallo lucido. Il malato si riprende rapidamente dal transitorio stato commozionale dovuto al trauma e spesso riprende le sue occupazioni.

Dopo alcune ore (ematoma acuto), o in altri casi dopo alcuni giorni (ematoma subacuto), compaiono torpore, grave emiparesi in genere controlaterale all'ematoma, dilatazione della pupilla omolaterale, paralisi dell'oculomotore omolaterale, edema papillare o turgore delle vene retiniche, sopore e poi coma.

Si instaurano poi segni di sofferenza del tronco cerebrale con crisi di decerebrazione, difficoltà del respiro, aumento della pressione arteriosa, coma profondo. A questo stadio si formano lesioni irreversibili del tronco cerebrale che porteranno a morte l'ammalato nel giro di poche ore.

La diagnosi viene facilmente posta valorizzando il precedente trauma cranico, l'intervallo lucido, il decorso tumultuoso del paziente, la radiografia del cranio che mostra una linea di frattura intersecante il solco dell'arteria meningea media ed un eventuale spostamento della ghiandola pineale calcificata contro-lateralmente all'ematoma. 

· Ematoma epidurale della fossa cranica posteriore.

E’ dovuto ad una lacerazione del seno laterale; e in genere unilaterale ed ha un decorso più lento dell'ematoma epidurale della meningea media.

A distanza variabile da ore a qualche giorno dal trauma, compaiono cefalea, sonnolenza, rigidità nucale, vomito, deficit dei nervi motori oculari, ipotonia, areflessia, segni cerebellari.

Molto spesso si rende precocemente evidente una stasi papillare.

La diagnosi viene confermata dall'immagine radiografica che mostra una frattura intersecante il seno laterale.

· Ematoma epidurale ad origine dal seno longitudinale.

Come il precedente ha una evoluzione più lenta dell'ematoma epidurale della meningea media. Espandendosi su entrambi gli emisferi cerebrali può dare segni focali unilaterali.

La diagnosi si vale della presenza di una frattura interessante il seno longitudinale nelle radiografie dirette del cranio

· Ematoma epidurale della fossa posteriore

L'ematoma epidurale in fossa posteriore è una complicazione piuttosto rara che si osserva nel bambino e nel giovane adulto.

Insorge di solito per trauma nucale con frattura della squama occipitale estesa fino al grande forame occipitale. E' dovuto di solito al sanguinamento di un seno durale.

La raccolta si comporta come qualunque processo espansivo della fossa posteriore.

Provoca blocco della circolazione liquorale a livello del 4° ventricolo e dell'acquedotto: ne consegue idrocefalo interno, ernia delle tonsille cerebellari con compressione sul bulbo ed ernia transtentoriale ascendente del culmen del cervelletto con compressione del mesencefalo. In certi casi la raccolta si estende anche alla regione occipitale al di sopra del seno trasverso.

Dal punto di vista clinico si distinguono forme acute, subacute e croniche.

Le forme acute hanno decorso drammatico e si osservano nelle prime ore che seguono il trauma. Dopo un periodo di lucidità, durante il quale il paziente può lamentare dolore nucale e vertigini, compaiono alterazioni dello stato vigile rapidamente ingravescenti: ad uno stato di sonnolenza ed agitazione, di solito breve, segue coma profondo con rigidità decerebrata, Babinski bilaterale, alterazioni del respiro (bradipnea, tachipnea), senza che si evidenzino segni neurologici focali. Le pupille sono isocoriche; da prima miotiche, diventano midriatiche, areattive alla luce (la fase di rilasciamento pupillare può iniziare prima in un occhio simulando cosi un falso segno di localizzazione). Vi è netta rigidità nucale. Di solito si ha ipertensione arteriosa con tachicardia. In breve tempo si ha arresto respiratorio ed exitus. In certi casi il decorso è ancora più drammatico: dopo una breve fase di malessere, agitazione, confusione, durante la quale il paziente si lagna di dolore occipitale e presenta rigor nucale si ha perdita di coscienza e brutale arresto respiratorio.

Nelle forme subacute la fase di lucidità è protratta per più di 12-24 ore. Il paziente lamenta cefalea occipitale, vertigini; vi è rigor nucale. Compaiono poi vomito, nistagmo, atassia, paralisi del VI paio, alterazioni ingravescenti dello stato vigile; vi può essere papilla da stasi. Il peggioramento dello stato di coma non è cosi drammatico come nelle forme acute, ma anche in questi casi si può avere brutale aggravamento.

Nelle forme croniche l'ematoma si manifesta con una sindrome di ipertensione endocranica cronica, che si instaura a distanza di qualche settimana dal trauma; vi è papilla da stasi, cefalea, vomito, rigor nucale, paralisi del VI paio, segni cerebellari, nistagmo.

La diagnosi differenziale va posta, nelle forme acute e subacute, con le altre complicazioni post-traumatiche sopra e sottotentoriali. Nelle forme croniche la sintomatologia può far sospettare un tumore della fossa posteriore o un idrocefalo cronico. La diagnosi di certezza si pone con gli esami strumentali.

La radiografia in bianco del cranio dimostra frattura lineare occipitale che scende verso la fossa posteriore.

In una piccola percentuale di casi l'ematoma epidurale ha evoluzione cronica.

Dopo parecchi giorni o alcune settimane dal trauma, trascorse in pieno benessere, il paziente presenta una sindrome di ipertensione endocranica cronica (cefalea diffusa o localizzata sull'emicranie sede dell'ematoma; vomito; papilla da stasi; talora paralisi del VI paio uni- o bilaterale), segni neurologici focali (emiparesi - ematomi parietali e temporo-parietali; emi-ipoestesia ed emianopsia laterale omonima - ematomi parieto-occipitali; disturbi psichici - ematomi frontali). Compare poi stato di torpore con obnubilazione, sonnolenza a carattere fluttuante: in certe ore della giornata il paziente è perfettamente lucido, in altre è soporoso.

Diagnosi

L'ematoma epidurale deve essere sospettato ogni volta che un traumatizzato, dopo un intervallo libero, presenta segni di ernia temporale e/o alterazioni progressivamente ingravescenti dello stato vigile.

Per questo qualunque traumatizzato cranico che presenta un aggravamento secondario a distanza dal trauma deve essere immediatamente sottoposto ad accertamenti neuroradiologici.

Nelle forme croniche la diagnosi differenziale dovrà prendere in considerazione gli ematomi subdurali cronici o sub-acuti, l'idrocefalo post-traumatico, e praticamente tutte le altre cause di ipertensione endocranica cronica.

La radiografia del cranio dimostra, in circa l'80% dei casi, una linea di frattura alla volta cranica che incrocia il solco dell'arteria meningea. Talora la linea di frattura non è visibile all'esame radiografico e si identifica solo al tavolo operatorio. Vi sono rari casi in cui non vi è linea di frattura. Nelle proiezioni antero-posteriori si può mettere in evidenza lo spostamento della pineale calcificata verso il lato opposto all'ematoma.

La radiografia del cranio deve ormai essere eseguita solo in quei rarissimi posti di primo soccorso sprovvisti della attualmente quasi ubiquitaria TAC: molto spesso può trarre in errore.

In tutti i Pronto Soccorso dotati di TAC, i pazienti vanno sottoposti a questo esame piuttosto che a Rx dirette del cranio, seguendo le Linee Guida emanate dalla Società Italiana di Neurochirurgia e secondo i protocolli clinici internazionali.

La tomografìa assiale computerizzata mette in evidenza chiaramente la immagine della raccolta ematica e ne precisa estensione e sede nelle varie zone cerebrali. Infatti la raccolta emorragica si presenta come una zona di densità molto maggiore del tessuto nervoso.

Terapia.

La terapia è chirurgica e riveste sempre un carattere di estrema urgenza.

Consiste nell'evacuazione dell'ematoma attraverso una breccia craniotomica, nell’emostasi dei vasi che danno origine all'ematoma e nell'accurata obliterazione dello spazio epidurale che si ottiene facendo aderire la dura madre alla superficie interna dell'osso della volta con punti di sospensione.

Se l'intervento viene eseguito in tempo, cioè prima che si siano formate lesioni irreversibili del tronco cerebrale, si assiste ad un pronto risveglio del paziente, giù sul tavolo operatorio.